ΕΕΑΣΚΠ-Ομιλία κ. Στέργιου Γκατζώνη στην Επιστημονική Εκδήλωση, ενόψει Παγκόσμιας Ημέρας ΣΚΠ, 26-5-2013

«Η αντιμετώπιση των κινητικών διαταραχών στην Πολλαπλή Σκλήρυνση»
Στέργιος-Στυλιανός Δ. Γκατζώνης Νευρολόγος,
Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Η ομιλία του κ. Σ. Γκατζώνη νευρολόγου αναπληρωτή καθηγητή στη Μονάδα Λειτουργικής Νευροχειρουργικής Ν/Χ  στην Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών και στο νοσοκομείο  «Ευαγγελισμός» είχε ως θέμα την αντιμετώπιση των κινητικών διαταραχών στην πολλαπλή σκλήρυνση.

Ο κ. Σ. Γκατζώνης ανέφερε κάποια από τα συνήθη συμπτώματα της ΣΚΠ  όπως είναι η κόπωση, οι διαταραχές ύπνου, τα μουδιάσματα,  οι πόνοι, η μείωση μνήμης, τα προβλήματα με την ούρηση, και τα προβλήματα με την κίνηση.

Τα κινητικά προβλήματα τα οποία αντιμετωπίζουν οι ασθενείς είναι δυσκολία στη βάδιση, μειωμένη δύναμη, σπαστικότητα, δυσκολία στις κινήσεις, κούραση, αταξία κακή συνεργασία των άκρων, αδυναμία, δυσκολία στην ομιλία, τρόμος, δυσκολία στην κατάποση.

Τα κινητικά προβλήματα είναι αυτά που κυρίως επηρεάζουν την καθημερινή ζωή των ασθενών και δεν επαρκεί ο νευρολόγος για την επίλυσή τους. Επιμέρους παράμετροι της έννοιας κινητικό πρόβλημα είναι η μειωμένη δύναμη, η κακή συνεργασία και η σπαστικότητα.

Η σπαστικότητα είναι ένα από τα πιο κοινά συμπτώματα της σκπ, κατά την οποία παρατηρούμε αυξημένη μυϊκή σύσπαση, αίσθηση ακαμψίας, πόνο ή σφίξιμο στις αρθρώσεις. Παρατεταμένες μυϊκές συσπάσεις ή ξαφνικές κινήσεις, ήπια(αίσθημα σφιγμένων μυών) ή σοβαροί ανεξέλεγκτοι σπασμοί στα άκρα με πόνο. Η σπαστικότητα είναι πιο συχνή στα πόδια.

Η μειωμένη δύναμη μπορεί να αφορά ορισμένους μύες, όλους τους μύες μιας περιοχής, μπορεί να αφορά το σύνολο του σώματος

.

Η μυϊκή συνέργεια είναι η συνέργεια των μυών για να γίνει μια κίνηση, ελέγχεται από την παρεγκεφαλίδα και ορισμένες περιοχές στο βάθος του εγκεφάλου (βασικά γάγγλια). Παράδειγμα μυϊκής συνέργειας είναι η αστάθεια  «ο τρόμος».

Οι τρεις αυτές συνιστώσες που προαναφέρθηκαν δημιουργούν τα προβλήματα στην κίνηση. Υπάρχει τεράστια ποικιλία συμπτωμάτων από ασθενή σε ασθενή και για να λυθούν απαιτείται η συνεργασία του θεράποντος νευρολόγου, του φυσίατρου, του φυσιοθεραπευτή, του λογοθεραπευτή, του ορθοπεδικού ,νευροχειρουργού κ.α.

Το μείζον θέμα των  κινητικών διαταραχών είναι ότι τα φάρμακα  αυτά που έχουμε και αυτά που θα έχουμε καθυστερούν την νόσο δεν μπορούν όμως να αποκαταστήσουν την όποια απώλεια. Άρα το ζητούμενο είναι πως θα ελαχιστοποιήσουμε την όποια κινητική  επιβάρυνση   μικρή ή  μεγάλη. Η βασική αρχή στην αντιμετώπιση των κινητικών προβλημάτων είναι η άσκηση από εξειδικευμένο φυσιοθεραπευτή υπό την εποπτεία φυσίατρου. Η αποκατάσταση αυξάνει την δύναμη, βελτιώνει την ισορροπία, βελτιώνει την συνέργεια. Πιο ειδικά η φυσιοθεραπεία βελτιώνει την ικανότητα για τις καθημερινές δραστηριότητες, βελτιώνει τον μεταβολισμό, την καρδιαγγειακή λειτουργία, βελτιώνει την οστεοπόρωση, και τέλος βελτιώνει την διάθεση μέσω της κυκλοφορίας ενδορφινών. Η εκπαίδευση από εργοθεραπευτή μπορεί να προσφέρει τεχνικές βελτίωσης καθημερινών δραστηριοτήτων που έχουν πληγεί ιδιαίτερα. Κινητικότητα στην καθημερινή ζωή σημαίνει ικανότητα για μετακίνηση εντός σπιτιού, προσωπική φροντίδα (τουαλέτα, ντους), φροντίδα των παιδιών, μετακίνηση εκτός σπιτιού με ασφάλεια, εργασία, ψώνια, μαγειρική, σκάλες, άσκηση, συμμετοχή σε κοινωνικές δραστηριότητες. Η λογοθεραπεία χρησιμοποιείται στις περιπτώσεις εκείνες που έχει επηρεασθεί η ομιλία αλλά και η κατάποση.

Η φαρμακευτική θεραπεία για την σπαστικότητα είναι δύο κυρίως φάρμακα από το στόμα, η μπακλοφαίνη  (Μiorel) και η τιναζιδίνη (Sirdalud),( διαζεπάμη   (Stedon), δαντρολένη).

Η αλαντική τοξίνη Βotox, Dysport . Η αλλαντική τοξίνη τύπου Α είναι μία πρωτεΐνη, υπάρχουν 7 τύποι αλλαντικής τοξίνης (Α έως το G). Αυτή δρα μπλοκάροντας την νευρομυϊκή σύναψη. Η δράση της εμφανίζεται λίγες μέρες μετά την χορήγηση και η διάρκεια της δεν ξεπερνά συνήθως τους 3-5 μήνες. Η συχνή χρήση συνεπάγεται ανάπτυξη αντισωμάτων. Η αλαντική τοξίνη Βotox, Dysport δρα τοπικά στον μυ σαν χαλαρωτικό. Έτσι χαλαρώνοντας ο  μυς μειώνεται ο κίνδυνος μόνιμης σύγκαμψης, έχουμε καλύτερη κίνηση, διευκολύνεται η  κινητική εκπαίδευση και περιορίζεται η ανάγκη χειρουργικών αποκαταστάσεων.

Το Botox έχει εφαρμογή και στην νευρογενή κύστη. Καθώς οι συχνότερες διαταραχές ούρησης στην σκλήρυνση κατά πλάκας είναι η αυξημένη συχνότητα, η επιτακτική ούρηση , η σταγονοειδής διαφυγή ούρων, η επίσχεση και η ακράτεια. 

Ο πιο συχνός τύπος διαταραχών νευρογενούς κύστης στην ΣΚΠ είναι η μικρή, σπαστική κύστη: αυξημένης συχνότητας, επιτακτικής ούρησης, σταγονοειδούς διαφυγής και η ακράτεια. Δεύτερος τύπος είναι η μεγάλη, χαλαρή κύστη λόγω απομυελίνωσης στο κέντρο της ούρησης στον νωτιαίο μυελό, αυξημένη συχνότητα, επιτακτική ούρηση, σταγονοειδής διαφυγή (συνήθως λόγω υπερχείλισης), επίσχεση και ακράτεια. Ο τρίτος τύπος είναι η δυσυνεργική κύστη όπου η διαταραχή συνδέεται με αδυναμία συνεργασίας (συγχρονισμού) μεταξύ της σύσπασης του τοιχώματος της κύστης και της χάλασης του σφιγκτήρα. Στην διαταραχή αυτή είτε συσπάται η κύστη ενώ o σφιγκτήρας παραμένει κλειστός οπότε ο ασθενής παρουσιάζει αρχικά επιτακτική ούρηση και μετά αδυναμία έναρξης της ούρησης, είτε χαλάται η κύστη ενώ ο σφιγκτήρας παραμένει ανοιχτός καταλήγοντας σε διαφυγή μικροποσοτήτων ούρων ή ακράτεια. Η ανωτέρω διαταραχή της κύστης συνήθως παρουσιάζεται στα πλαίσια σπαστικής ή χαλαρής κύστης.

Όταν έχουμε μικρή σπαστική κύστη αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά επιβραδύνοντας την μετάδοση ώσεων από το κέντρο του νωτιαίου μυελού προς την κύστη. Όταν έχουμε μεγάλη χαλαρή κύστη χρησιμοποιούμε εναλλακτικές λύσεις για την κένωση της κύστης (μασάζ, καθετηριασμοί). Και τέλος όταν έχουμε δυσυνεργική κύστη όπου οι α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές οδηγούν στην χάλαση του σφιγκτήρα. Τέτοιοι παράγοντες είναι η τεραζοσίνη (Hytrin), η φαινοξυβενζαμίνη και η κλονιδίνη (Catapressan).

Η αντλία μπακλοφαίνης λειτουργεί με ενδοραχιαία έγχυση μπακλοφάινης , μειώνει σημαντικά την σπαστικότητα, και έχει σημαντική επίδραση στο χρόνιο πόνο. Ειδικά για την ΣΚΠ η αντλία υποχρησιμοποιείται. Μόνο τo 1% των ασθενών με σπαστικότητα έχει αντλία, σε σχέση με το εκτιμώμενο 13% (North American Research Committee on Multiple Sclerosis – NARCOMS) σε 50 ασθενείς (19 MS) το 78% πέτυχε μακροχρόνιους στόχους (εγκατάλειψη αμαξιδίου, επιστροφή στην εργασία, βάδιση εντός σπιτιού χωρίς βοηθήματα). Η αντλία μπακλοφαίνης και πόνος σε ασθενείς με ΣΚΠ, το (2002)131 ασθενείς με σοβαρή σπαστικότητα (63 με MS) – στατιστικά σημαντική μείωση του πόνου, το(2006) 30 ασθενείς (22 με ΣΚΠ παρουσίασαν στατιστικά σημαντική βελτίωση στον πόνο και την ποιότητα ζωής αργότερα).

Η Βaclofen και πόνος. Η baclofen προκαλεί ανακούφιση από τον πόνο που οφείλεται σε μυϊκούς σπασμούς ή μυϊκή ανισορροπία συνεπεία σπαστικότητας (Francisco et al 2004, Taricco et al 2006, Ward 2002), η επίδραση σε άλλους μηχανισμούς πόνου μπορεί να είναι περιορισμένη (Slonimski et al 2004), σε πρόσφατο consensus ειδικών στην ενδορραχιαία θεραπεία του πόνου, προτείνεται ότι η baclofen πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε πόνο που σχετίζεται με μυϊκή υπερδραστηριότητα.

Η βάδιση είναι η σημαντικότερη κινητική λειτουργία, πολλαπλοί παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν την ικανότητα βάδισης όπως η αταξία/έλλειψη συντονισμού, συναισθηματικά προβλήματα, σπαστικότητα, προβλήματα στην όραση, μυϊκή αδυναμία, γνωσιακά ελλείμματα, κόπωση και αισθητικές διαταραχές.

Εκτός από την έμμεση βοήθεια μέσω της βελτίωσης της σπαστικότητας εως πρόσφατα δεν υπήρχε άλλος φαρμακευτικός παράγοντας για την υποβοήθηση της βάδισης. Πρόσφατα κυκλοφόρησε το φάρμακο FAMPYRA  (φαμπριδίνη).

Η φαμπριδίνη αποτελεί την πρώτη θεραπεία που ενδείκνυται για τη βελτίωση της διαταραχής της βάδισης σε ενήλικες με ΠΣ, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε όλες τις μορφές της ΠΣ (υποτροπιάζουσες και προϊούσες), ταυτόχρονα με τις διαθέσιμες ανοσοτροποιητικές θεραπείες για την ΠΣ σε ένα εύρος αναπηρίας 4-7, σύμφωνα με την κλίμακα EDSS.

Μηχανισμός δράσης φαμπριδίνης

Η φαμπριδίνη μπλοκάρει τους  διαύλους K+ στους απομυελινομένους νευράξονες ώστε να άγονται περισσότερα ερεθίσματα από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Ως αποτέλεσμα ενισχύεται η νευρωνική λειτουργία. Σε όλες τις μελέτες, περίπου 38% των ασθενών έδειξαν μια σταθερή αύξηση στην χρονομετρημένη ταχύτητα βάδισης (ανταποκρινόμενοι).

Η αντιμετώπιση του πόνου με φάρμακα όπως Γκμπαπεντίνη και Προγκαμπαλίνη, Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, Μπακλοφαίνη, Αντιεπιληπτικά.

ΠΡΟΣΟΧΗ δεν είναι όλοι οι πόνοι ίδιοι

Ο κ. Σ. Γκατζώνης έκλεισε την ομιλία του με τα εξής συμπεράσματα. Είμαστε σε ένα αγώνα, δεν τον επιλέξαμε, δεν σημαίνει ότι θα τον χάσουμε ή θα παραδοθούμε, έχουμε όπλα και ο χρόνος δουλεύει για μας.

 Τα κινητικά προβλήματα αποτελούν το μεγαλύτερο ίσως πρόβλημα, τη μεγαλύτερη σημασία έχει η άσκηση και η φυσιοθεραπεία, ότι και να έχει κανείς μπορεί να βελτιωθεί.

Για την  αντιμετώπιση τους χρειάζεται μια άλλη πιο σφαιρική αντίληψη από τον γιατρό και τον πάσχοντα, συνεργασία διαφορετικών ειδικοτήτων, κόπο και ζωή πρωταθλητή αλλά θα στο ανταποδώσει στο πολλαπλάσιο.

Η Ευτυχία δεν κερδίζεται αναπολώντας και ζηλεύοντας αυτό που δεν έχεις.

Ευτυχία δίνει η αξία και αξία είναι να κάνεις καλύτερο αυτό που έχεις…..ό,τι έχεις