(συμπληρώνεται από
τον αιτούντα ή τον εκπρόσωπό του)
ΑΜ ΚΕ.Π.Α. : Δε συμπληρώνεται το πεδίο αν υποβάλλεται για
πρώτη φορά αίτηση σε ΚΕ.Π.Α. Μετά την υποβολή της αίτησης και της ηλεκτρονικής
καταχώρησής της από την υπηρεσία, αποδίδεται κωδικός ΚΕ.Π.Α. ο οποίος θα πρέπει
να αναγράφεται στις επόμενες αιτήσεις.
KE.Π.Α. (1): Συμπληρώνεται το σημείο ΚΕ.Π.Α. που υποβάλλεται
η Αίτηση Αξιολόγησης (συνημμένος πίνακας σημείων ΚΕ.Π.Α.).
Ημερομηνία: Συμπληρώνεται η ημερομηνία υποβολής της Αίτησης
Αξιολόγησης Αναπηρίας.
Κατηγορία Αιτήματος: Συμπληρώνεται με κωδικό η αιτία για την
οποία υποβάλλεται η αίτηση αξιολόγησης. Στα αντίστοιχα πεδία σημειώνονται μέχρι
τρείς κωδικοί θεμάτων. (συνημμένος πίνακας κατηγορίας αιτημάτων ). Τυχόν
επιπλέον κωδικός θέματος σημειώνεται στο πεδίο Σχόλια.
Ημερομηνία Κατάθ. Αίτησης στο Φορέα: Συμπληρώνεται
υποχρεωτικά η ημερ/νία που κατατέθηκε η αίτηση παροχής στο φορέα ασφάλισης (πχ
ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ΟΑΕΕ, ΟΓΑ,κλπ) και η οποία αναφέρεται και επί του παραπεμπτικού του
Φορέα Ασφάλισης με το οποίο παραπέμπεται ο ασφαλισμένος στην Υγειονομική
Επιτροπή ΚΕ.Π.Α. Εφόσον ο αιτών είναι ανασφάλιστος το πεδίο δε συμπληρώνεται.
Ημ/νία Λήξης Παροχής (παρατάσεις): Συμπληρώνεται υποχρεωτικά
στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος αιτείται παράταση της παροχής, με την
τελευταία ημερομηνία παράτασής της(αναγράφεται στην τελευταία απόφαση
παροχής).Όταν πρόκειται για παράταση προνοιακού επιδόματος αναγράφεται η
ημερομηνία λήξης που αναφέρεται στο τελευταίο απόκομμα πληρωμής.
ΑΜΚΑ, ΑΦΜ, ΔΟΥ: Συμπληρώνονται υποχρεωτικά.
Φορέας Ασφάλισης: Συμπληρώνεται υποχρεωτικά ο ασφαλιστικός
φορέας του αιτούντα. Αν ο αιτών είναι ανασφάλιστος το πεδίο δε συμπληρώνεται.
Αριθμός Μητρώου Φορέα: Συμπληρώνεται υποχρεωτικά ,αν ο αιτών
δεν είναι ανασφάλιστος.
Επώνυμο, Όνομα, Πατρώνυμο, Μητρώνυμο, Ημ/νία γέννησης, Αρ.
Ταυτότητας ή Διαβατηρίου,Ημ/νία Έκδοσης, Εκδούσα Αρχή, Υπηκοότητα:
Συμπληρώνονται υποχρεωτικά.
Τηλέφωνο και Κινητό: Συμπληρώνονται υποχρεωτικά.
Δ/νση Κατοικίας Οδός, Αριθ., Πόλη, ΤΚ: Συμπληρώνονται
υποχρεωτικά τα στοιχεία κατοικίας του εξεταζόμενου προσώπου.
ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗΣ (κατ’οίκον): Συμπληρώνεται ΝΑΙ εφόσον
το περιστατικό απαιτεί εξέταση κατ’οίκον.
ΠΕΡΙΟΧΗ ΕΞΕΤΑΣΗΣ: Αν το περιστατικό απαιτεί εξέταση
κατ’οίκον συμπληρώνεται υποχρεωτικά η περιοχή εξέτασης και αναλυτικά η
διεύθυνση εξέτασης που βρίσκεται το κατ’οίκον περιστατικό καθώς και η ονομασία
του Νοσοκομείου ή του Ιδρύματος αν νοσηλεύεται.
ΚΕ.Π.Α(2): Συμπληρώνεται το σημείο ΚΕ.Π.Α. της περιοχής που
υπάγεται το κατ’οίκον περιστατικό. (συμπληρώνεται από την υπηρεσία). Τα
υπόλοιπα πεδία συμπληρώνονται σύμφωνα με τα οριζόμενα υποχρεωτικά
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ Συμπληρώνονται τα πεδία με τα στοιχεία
του νομίμου Εκπροσώπου εφόσον η κατάθεση της αίτησης γίνεται μέσω αυτού.
Κατεβάστε από εδώ την
Πηγή: newsitamea.gr
