ΕΕΑΣΚΠ-Ομιλία κ. Νικόλαου Φάκα στην Επιστημονική Εκδήλωση, ενόψει Παγκόσμιας Ημέρας ΣΚΠ, 26-5-2013

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
ΣΤΗΝ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ

Νικόλαος Φ. Φάκας MD, PhD 

Διευθυντής Νευρολογικής Κλινικής
401 Γενικού Στρατιωτικού Νοσοκομείου Αθηνών

            Η Πολλαπλή Σκλήρυνση είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, αυτοάνοσης αρχής. Η ακριβής αιτιολογία της παραμένει άγνωστη.

Φαίνεται ότι αποτελεί πολυπαραγοντικό νόσημα, η εκδήλωση του οποίου προϋποθέτει την ύπαρξη γενετικής προδιάθεσης σε συνδυασμό με την επίδραση πολλών εξωγενών παραγόντων.

Είναι νόσος μη κληρονομική και μη μεταδοτική, που προσβάλλει κατά κύριο λόγο άτομα νεαρής ηλικίας, κατά προτίμηση γυναίκες, στην πιο παραγωγική περίοδο της ζωής τους, με συχνότητα διαρκώς αυξανόμενη.

            Επί πολλλά έτη, η διάγνωση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης ήταν δύσκολη και η θεραπεία της αδύνατη. Η επανάσταση στη θεραπευτική της αντιμετώπισή ξεκίνησε τη δεκαετία του 1990, με την Ιντερφερόνη βήτα (IFNβ). Μέσα σε διάστημα 8 ετών κυκλοφόρησαν τρεις διαφορετικές μορφές IFNβ (Avonex, Betaferon, Rebif), όλες σε ενέσιμη μορφή, ενώ ακολούθησε η επίσης ενέσιμη Οξική Γλατιραμέρη (Copaxone).  Οι θεραπείες αυτές κατάφεραν να αλλάξουν τη φυσική πορεία της νόσου (ανοσοτροποποιητικές).

Όλες ανεξαιρέτως, μείωσαν σε σημαντικό βαθμό τη συχνότητα των υποτροπών, την επιδείνωση της αναπηρίας και την ενεργό δραστηριότητα της νόσου, όπως αυτή απεικονίζεται στη Μαγνητική Τομογραφία των ασθενών.

Το επίτευγμα αυτό ήταν όντως μία πραγματική επανάστσαση, για ένα νόσημα που έως τότε δεν μπορούσε να το αγγίξει καμία θεραπεία. Από την άλλη, οι ενέσιμες αυτές θεραπείες, όπως αποδείχθηκε με την πάροδο του χρόνου, είναι εξαιρετικά ασφαλείς για τους ασθενείς, χωρίς καμία μακροπρόθεσμη συνέπεια και με παρενέργειες απολύτως ελέγξιμες και αναστρέψιμες.

            Η πρώτη δεκαετία της χιλιετίας επεφύλασσε ακόμη ευνοϊκότερες εξελίξεις στο κομμάτι της θεραπείας. Καταρχήν, η χρήση της μιτοξανδρόνης (Novantrone), ενός ανοσοκατασταλτικού φαρμάκου, επέδειξε εξαιρετικά αποτελέσματα στην αναχαίτιση της νόσου.

Ωστόσο, η φύση του φαρμάκου αυτού, σε συνδυασμό με τις δυνητικές του παρενέργειες και την περιορισμένη χρονικά δυνατότητα λήψης, περιόρισαν σημαντικά τη χρήση του.

Ακολούθησε, στο δεύτερο μισό της δεκαετίας, η κυκλοφορία του Natalizumab (Tysabri), του πρώτου ενδοφλεβίως χορηγούμενου μονοκλωνικού αντισώματος για την αντιμετώπιση της νόσου. Πρόκειται για ένα εξαιρετικό φάρμακο, με θεαματικά αποτελέσματα, που σε μεγάλο βαθμό καταφέρνει να «παγώσει» την εξέλιξη της νόσου.

Τα ποσοστά επιτυχίας του είναι τουλάχιστον διπλάσια από αυτά των ιντερφερονών και της Οξικής Γλατιραμέρης, σε όλες τις παραμέτρους της νόσου. Δυστυχώς, η χρήση του φαρμακου αυτού επισκιάστηκε από την εμφάνιση μίας σοβαρής παρενέργειας, της Προϊούσας Πολυεστιακής Λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML), μίας σπάνιας μορφής εγκεφαλίτιδας, που προκαλείται από τον ιό JC.

Παρότι η πιθανότητα εκδήλωσης της παρενέργειας αυτής είναι εξαιρετικά μικρή, εντούτοις έχουν ταυτοποιηθεί οι παράγοντες εκείνοι που την καθιστούν πιθανότερη και οι οποίοι είναι η προηγηθείσα λήψη ανοσοκατασταλτικής θεραπείας από τους ασθενείς, η ύπαρξη θετικών αντισωμάτων έναντι του ιού και η διάρκεια θεραπείας με Natalizumab που υπερβαίνει τα 2 χρόνια.

Έτσι, το όφελος από το φάρμακο, που παραμένει το πιο ισχυρό στην αντιμετώπιση της νόσου, σε σχέση με τον δυνητικά μικρό κίνδυνο από την παρενέργεια αυτή, είναι ζήτημα που πρέπει να εξατάζεται σε συνεργασία του ιατρού με τον ασθενή.

            Η αυγή της δεκαετίας του 2010, έφερε στο προσκήνιο την πρώτη από του στόματος θεραπεία για την Πολλαπλή Σκλήρυνση, τη Φινγκολιμόδη (Gilenya). Πρόκειται για ένα φάρμακο με καινοτόμο μηχανισμό δράσης και αποτελεσματικότητα πολύ υψηλότερη από αυτή των ενέσιμων θεραπειών. Είναι φάρμακο δεύτερης γραμμής, όπως και το Tysabri, που χρησιμοποιείται σε περίπτωση ανεπαρκούς ανταπόκρισης στα ενέσιμα φάρμακα της 1ης γραμμής.

Το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών του είναι ικανοποιητικό, ωστόσο απαιτεί προσοχή κατά την έναρξη της χορήγησής του, η οποία πρέπει να γίνεται στο Νοσοκομείο υπό ιατρική παρακολούθηση, για τον κίνδυνο εμφάνισης βραδυκαρδίας.

Επίσης απαιτεί τακτική αιματολογική παρακολούθηση, λόγω πιθανής λεμφοπενίας και τρανσαμινασαιμίας. Τέλος, περιοδικά απαιτείται οφθαλμολογική παρακολούθηση, λόγω της μικρής πιθανότητας πρόκλησης οιδήματος στην ωχρά κηλίδα του οφθαλμού.

            Όμως, οι θεραπευτικές εξελίξεις δεν τελειώνουν εδώ. Ήδη αναμένεται και στην Ευρώπη η κυκλοφορία δύο νέων σκευασμάτων, σε μορφή χαπιού, η κυκλοφορία των οποίων εγκρίθηκε προσφατα στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, της Τεριφλουνομίδης (Aubagio) και του Φουμαρικού ή BG12 (Tecfidera).

Και τα δύο φάρμακα θα μπορούν πιθανότατα να χορηγηθούν εξαρχής στη νόσο, ως θεραπεία 1ης γραμμής. Η μεν Τεριφλουνομίδη είναι φάρμακο με ανοσοκατασταλτικές ιδιότητες και αποτελεσματικότητα εφάμιλλη με αυτή των ενέσιμων θεραπειών (Ιντερφερόνες και Οξική Γλατιραμέρη), που ωστόσο απαιτεί προσοχή σε περίπτωση εγκυμοσύνης, το δε Φουμαρικό έχει πρωτοποριακό μηχανισμό δράσης σε επίπεδο κυτταρικού μεταβολισμού και αποτελέσματα εφάμιλλα με αυτά της Φινγκολιμόδης. Όπως κάθε νέο φάρμακο όμως, οφείλουν να αποδείξουν στην πράξη, εκτός από την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους.

            Νέας γενιάς φάρμακα αναμένονται και στη συνέχεια των παραπάνω. Το Alemtuzumab, είναι επίσης μονοκλωνικό αντίσωμα, το οποίο τελείωσε τη φάση των κλινικών του δοκιμών, τα αποτελέσματα των οποίων είναι άκρως αντυπωσιακά, καθώς στην κυριολοεξία καταστέλλει τη νόσο. Χορηγείται μία φορά το χρόνο ενδοφλεβίως, ωστόσο, λόγο και της ισχυρής του δράσης, εγκυμονεί κινδύνους ανοσολογικών αντιδράσεων του οργανισμού και εμφάνισης άλλων αυοάνοσων νοσημάτων. Φαίνεται πως θα αποτελέσει την τρίτη γραμμή άμυνας απέναντι στη νόσο.

            Τέλος, άλλα φάρμακα, είτε ενέσιμα είτε από του στόματος, διανύουν περίοδο τελικών κλινικών δοκιμών. Μερικά εξαυτών είναι η Λακουϊνιμόδη, η Δακλιζουμάμπη, η Πεγκυλιωμένη μορφή Ιντερφερόνης και η Οκρελιζουμάμπη, ενώ πολλά ακόμη καινούργια μόρια ετοιμάζονται να τεθούν σε φάση κλινικής δοκιμής.

Φαίνεται λοιπόν ότι το τέλος της τρέχουσας δεκαετίας θα μας βρεί με πολλά και διαφορετικά σκευάσματα στο οπλοστάσιό μας για την αντιμετώπιση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης.

Αυτό που απομένει, είναι η ανεύρεση εκείνων των βιολογικών δεικτών, που θα καθιστούν τη θεραπεία του κάθε ασθενούς μοναδική και εξατομικευμένη, ώστε ο καθένας να λαμβάνει το καταλληλότερο για τον ίδιο φάρμακο, με τη μεγαλύτερη δυνατή αποτελεσματικότητα αλλά και την υψηλότερη δυνατή ασφάλεια.

Το μέλλον λοιπόν στη θεραπεία της Πολλαπλής Σκλήρυνσης προδιαγράφεται λαμπρό και ευοίωνο.