Πέμπτη, 26 Απριλίου 2012

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ Σ.Κ.Π

Ηθικοί Προβληματισμοί στην Αντιμετώπιση της Σκλήρυνσης Κατά Πλάκας

Πόση Αλήθεια Να Πεις;
Μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι οι ασθενείς δεν ενδιαφέρονται να μάθουν την αλήθεια στα αρχικά στάδια της νόσου ή δεν ενδιαφέρονται να μάθουν την αλήθεια γενικά! Αφού το βασικό καθήκον του γιατρού είναι η απαλλαγή από τον πόνο, γιατί να ειπωθεί μια αλήθεια που θα προκαλέσει αγωνία, ίσως και αδικαιολόγητη, παρά θα βοηθήσει στην ψυχική τους γαλήνη; Υπέρ αυτού συνηγορεί και το γεγονός ότι μετά τα αρχικά συμπτώματα η νόσος μπορεί να παρουσιάσει ύφεση για μεγάλο χρονικό διάστημα, ίσως και για μια ολόκληρη ζωή. Επίσης, είναι αδύνατο να προβλέψεις την εξέλιξη ενός ασθενή με Σκλήρυνση Κατά Πλάκας (ΣΚΠ) και οι ασθενείς δεν μπορούν να κατανοήσουν αρχικά την πολυπλοκότητα της ασθένειά τους.


Ένας λόγος που προβληματίζει το γιατρό για το αν πρέπει να πει την αλήθεια στον ασθενή είναι το γεγονός ότι δεν γνωρίζει αν ο ασθενής είναι έτοιμος να αντιμετωπίσει την αλήθεια.

Πολλές φορές, το να μην παρουσιάζει ο γιατρός την αλήθεια αντικατοπτρίζει την προσωπική του αισιοδοξία όσον αφορά στην πρόγνωση του ασθενή. Αντίθετα, το να παρουσιάζει τη «σκοτεινή» πλευρά της νόσου μερικές φορές αντικατοπτρίζει την προσωπική του απαισιόδοξη θεώρηση, που προέρχεται ίσως από την άσχημη εξέλιξη ασθενών του.
Όμως, είναι γεγονός ότι πολλοί άνθρωποι με ΣΚΠ ζουν φυσιολογικά ή με ελάχιστη αναπηρία, ακόμη και μετά από πολλά χρόνια!
Αρκετοί ασθενείς ισχυρίζονται ότι θα ήταν καλύτερα να μην μάθαιναν τη διάγνωση της νόσου από την αρχή, γιατί άλλαξαν αδικαιολόγητα τη ζωή τους εν όψει μιας πιθανής άσχημης εξέλιξης. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, μάλλον η δυσκολία βρίσκεται όχι τόσο στο «πόση» αλήθεια να πεις όσο στο «πώς» να την πεις.
Οι περισσότεροι των σκληρυντικών ασθενών θέλουν να γνωρίζουν τη φύση της ασθένειάς τους από την αρχή. Θέλουν να ενημερώνονται όσο περισσότερο γίνεται, ώστε να παίρνουν σωστότερες αποφάσεις για το μέλλον τους. Οι περισσότεροι πιστεύουν ότι είναι δικαίωμά τους να γνωρίζουν για την ασθένειά τους και να συμμετέχουν στη θεραπεία τους.

Κλινικές Μελέτες
Ο αυξανόμενος αριθμός των νέων φαρμάκων στη ΣΚΠ και η σκέψη για πρώιμη αντιμετώπιση της νόσου, εγείρει πολλούς ηθικούς προβληματισμούς για τις Κλινικές Μελέτες Με Εικονικό Φάρμακο (ΚΜΜΕΦ). Μία διεθνής ομάδα από κλινικούς γιατρούς, ειδικούς σε θέματα δεοντολογίας και στατιστικής, καθώς και αντιπροσώπους των φαρμακευτικών εταιρειών αναθεώρησαν πρόσφατα τις προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούνται στις ΚΜΜΕΦ.

Η χρήση του εικονικού φαρμάκου υπήρξε ο «χρυσός κανόνας» για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας και των παρενεργειών νέων φαρμάκων στην αντιμετώπιση της ΣΚΠ, εδώ και πολλά χρόνια, όπου ο ασθενής λαμβάνει την ίδια ιατρική μέριμνα εκτός βέβαια από τη λήψη του δραστικού φαρμάκου.
Δεν φαίνεται να προκύπτουν ηθικά διλήμματα για μορφές της νόσου που δεν υπάρχει μέχρι τώρα εγκεκριμένη αποτελεσματική θεραπεία, όπως στην πρωτογενώς προϊούσα μορφή της νόσου. Αυτά αναφύονται κυρίως για την μορφή των υφέσεων-εξάρσεων για την οποία υπάρχουν πολλά αποδεκτά θεραπευτικά σχήματα.
Στις ΚΜΜΕΦ στην υποτροπιάζουσα μορφή, το να συγκρίνεις ένα δραστικό φάρμακο με το εικονικό επιτρέπει στη μελέτη να προχωρήσει γρήγορα, με μικρότερο αριθμό ασθενών και μικρότερο οικονομικό κόστος, αλλά αφήνοντας τους ασθενείς που λαμβάνουν το εικονικό φάρμακο αβοήθητους στις «επιθέσεις» του ανοσοποιητικού συστήματος.
Στη ΣΚΠ υπάρχουν κλινικές μελέτες που σχεδιάζονται έτσι ώστε να μην χρειάζεται η ομάδα ελέγχου, δίνοντας μόνο εικονικό φάρμακο.

Υπάρχουν οι λεγόμενες “add-on” κλινικές μελέτες όπου οι συμμετέχοντες λαμβάνουν μια συγκεκριμένη θεραπεία και επιπλέον είτε το νέο φαρμακευτικό σκεύασμα είτε εικονικό φάρμακο.
Υπάρχουν οι “superiority” κλινικές μελέτες όπου οι ασθενείς λαμβάνουν είτε μια εγκεκριμένη θεραπεία είτε μια νέα θεραπεία.
Για μια νόσο όχι τόσο συχνή όπως η ΣΚΠ είναι δύσκολο να βρεθεί ο μεγάλος αριθμός συμμετεχόντων που απαιτείται γι’ αυτές τις μελέτες. Επιπλέον, υπάρχουν ζητήματα ασφάλειας λόγω άγνωστων ανεπιθύμητων ενεργειών όταν χρησιμοποιούνται πολλά φάρμακα, όπως στις “add-on” μελέτες αλλά και στην περίπτωση των “superiority” μελετών όπου μεγάλος αριθμός ανθρώπων εκτίθενται σ’ ένα καινούριο φαρμακευτικό παράγοντα.

Σε κάθε κλινική μελέτη, είτε με τη χρήση εικονικού φαρμάκου είτε όχι, τα αποτελέσματα πρέπει να είναι αναλύσιμα (interpretable), ώστε στο τέλος να μπορούμε να πούμε αν το υπό μελέτη φάρμακο ήταν δραστικό, γιατί αλλιώς θα ήταν ανήθικο να υποβάλλονται άνθρωποι σε πιθανό κίνδυνο χωρίς αυτό να συμβάλλει στο κοινό καλό.

Βλαστικά Κύτταρα
Η θεραπεία με τα βλαστικά (πρόδρομα) κύτταρα είναι μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος που αποσκοπεί στην αντικατάσταση νευρικών και νευρογλιακών κυττάρων και γενικότερα στη νευροπροστασία σε νοσήματα του εγκεφάλου και του Νωτιαίου Μυελού. Η ΣΚΠ αποτελεί ένα από αυτά, όπου κυριαρχεί η φλεγμονώδης καταστροφή του ελύτρου της μυελίνης. Η ύφεση της ανοσολογικής αντίδρασης που παρατηρήθηκε μετά τη μεταμόσχευση αυτόλογων αιμοποιητικών πρόδρομων κυττάρων, χρησιμοποιήθηκε στην αντιμετώπιση ασθενών με σοβαρή αναπηρία, που δεν ανταποκρίνονται σε όλες τις άλλες υπάρχουσες θεραπείες.

Εργασίες σε πειραματικά μοντέλα, όπως και ανέκδοτες αναφορές περιστατικών με κακοήθη μορφή της ΣΚΠ που βελτιώθηκαν με τη μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων, οδήγησαν στην ευρεία χρησιμοποίηση της μεθόδου και τη συγκέντρωση δεδομένων. Το 1998 έλαβε χώρα στο Μιλάνο μια συγκέντρωση επιστημόνων για τον καθορισμό κριτηρίων στην επιλογή των υποψήφιων για μεταμόσχευση ασθενών, τις τεχνικές μεταμόσχευσης και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων.
Η μέθοδος παραμένει σε πειραματικό στάδιο στην αντιμετώπιση της ΣΚΠ και χρειάζεται προσεκτική ανάλυση των ανωτέρω παραμέτρων, με κεντρικό σημείο την ασφάλεια του ασθενή.
Οι ηθικοί προβληματισμοί στη μεταμόσχευση των βλαστικών κυττάρων είναι πολλοί, εφόσον η συγκεκριμένη τεχνική περιλαμβάνει πολλά στάδια, που καθένα εγείρει διαφορετικούς προβληματισμούς. Ακόμη δυσκολότερος φαίνεται ο καθορισμός κριτηρίων για την επιλογή των σκληρυντικών ασθενών στους οποίους θα προταθεί η μέθοδος, με βασική προϋπόθεση την εξονυχιστική ενημέρωση των ασθενών. Πρέπει να τονισθεί ότι αν και χρησιμοποιείται σε κάποια κέντρα η ανωτέρω μέθοδος, πολλά ζητήματα ηθικής και ασφάλειας πρέπει να διαλευκανθούν.

Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι…
Η γεμάτη κατανόηση επικοινωνία του ασθενή με τον γιατρό είναι πολύτιμη, επηρεάζοντας θετικά όχι μόνο την ψυχολογική κατάσταση του ασθενή αλλά και την πορεία της νόσου λειτουργώντας ανοσορυθμιστικά!
Ακούγοντας με πραγματικό ενδιαφέρον τον ασθενή τον βοηθούμε να βελτιώσει την ποιότητα της ζωής του, τις νοητικές του διεργασίες, τον βοηθούμε να αποκτήσει το αίσθημα της αποδοχής και να βρει θετικά στοιχεία στη συμβίωσή του με τη νόσο.
Ένα μεγάλο ηθικό δίλημμα προκύπτει όταν αυτό που ο γιατρός θεωρεί σωστό για τον ασθενή διαφέρει από τις επιθυμίες του ίδιου του ασθενή. Είναι δύσκολο για το γιατρό να γνωρίζει ακριβώς τί θέλει ο ασθενής! Αν και δεν υπάρχουν εύκολες απαντήσεις σε τέτοιου είδους ερωτήσεις, αυτές τονίζουν όχι μόνο την ανάγκη να κατανοήσουμε τον ασθενή αλλά και τον ίδιο μας τον εαυτό!
Ο γιατρός πρέπει να σκεφτεί τί σημαίνει η αλήθεια για τον κάθε ασθενή και είναι βέβαια απολύτως σωστό να σεβόμαστε την ανάγκη του ασθενή να παίρνει τις δικές του αποφάσεις.
Το καθήκον του γιατρού είναι να παρέχει στον ασθενή την ενημέρωση και υποστήριξη που χρειάζεται για να συμβιώσει με μια νόσο απρόβλεπτη όπως η ΣΚΠ.
Ένας πολύ καλός οδηγός για να βρούμε τις σωστές απαντήσεις είναι η ερώτηση: «Τί θα έκανα εγώ αν είχα Σκλήρυνση κατά Πλάκας;»
Βιβλιογραφία
Polman CH, Reingold SC, Barkhof F, Calabresi PA, Clanet M, Cohen JA, Cutter GR, Freedman MS, Kappos L, Lublin FD, McFarland HF, Metz LM, Miller AE, Montalban X, O’Connor PW, Panitch H, Richert JR, Petkau J, Schwid SR, Sormani MP, Thompson AJ, Weinshenker BG, Wolinsky JS., Ethics of placebo-controlled clinical trials in multiple sclerosis: a reassessment, Neurology. 2008 Mar 25;70 (13 Pt 2):1134-40. (Department of Neurology, Free University Medical Center in Amsterdam)
Της Ευφροσύνης Κουτσουράκη
Επίκουρος Καθηγήτρια Νευρολογίας, Α.Π.Θ.

Το παραπάνω κείμενο δημοσιεύθηκε στον ιστοχώρο disabled.gr
Μπορείτε να βρείτε ανάλογα κείμενα στην διεύθυνση http://www.disabled.gr/  Ένας πολύ καλός οδηγός για να βρούμε τις σωστές απαντήσεις είναι η ερώτηση: «Τί θα έκανα εγώ αν είχα Σκλήρυνση κατά Πλάκας;»Το καθήκον του γιατρού είναι να παρέχει στον ασθενή την ενημέρωση και υποστήριξη που χρειάζεται για να συμβιώσει με μια νόσο απρόβλεπτη όπως η ΣΚΠ.Ο γιατρός πρέπει να σκεφτεί τί σημαίνει η αλήθεια για τον κάθε ασθενή και είναι βέβαια απολύτως σωστό να σεβόμαστε την ανάγκη του ασθενή να παίρνει τις δικές του αποφάσεις.Ένα μεγάλο ηθικό δίλημμα προκύπτει όταν αυτό που ο γιατρός θεωρεί σωστό για τον ασθενή διαφέρει από τις επιθυμίες του ίδιου του ασθενή. Είναι δύσκολο για το γιατρό να γνωρίζει ακριβώς τί θέλει ο ασθενής! Αν και δεν υπάρχουν εύκολες απαντήσεις σε τέτοιου είδους ερωτήσεις, αυτές τονίζουν όχι μόνο την ανάγκη να κατανοήσουμε τον ασθενή αλλά και τον ίδιο μας τον εαυτό!Ακούγοντας με πραγματικό ενδιαφέρον τον ασθενή τον βοηθούμε να βελτιώσει την ποιότητα της ζωής του, τις νοητικές του διεργασίες, τον βοηθούμε να αποκτήσει το αίσθημα της αποδοχής και να βρει θετικά στοιχεία στη συμβίωσή του με τη νόσο.Η γεμάτη κατανόηση επικοινωνία του ασθενή με τον γιατρό είναι πολύτιμη, επηρεάζοντας θετικά όχι μόνο την ψυχολογική κατάσταση του ασθενή αλλά και την πορεία της νόσου λειτουργώντας ανοσορυθμιστικά!Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι…Οι ηθικοί προβληματισμοί στη μεταμόσχευση των βλαστικών κυττάρων είναι πολλοί, εφόσον η συγκεκριμένη τεχνική περιλαμβάνει πολλά στάδια, που καθένα εγείρει διαφορετικούς προβληματισμούς. Ακόμη δυσκολότερος φαίνεται ο καθορισμός κριτηρίων για την επιλογή των σκληρυντικών ασθενών στους οποίους θα προταθεί η μέθοδος, με βασική προϋπόθεση την εξονυχιστική ενημέρωση των ασθενών. Πρέπει να τονισθεί ότι αν και χρησιμοποιείται σε κάποια κέντρα η ανωτέρω μέθοδος, πολλά ζητήματα ηθικής και ασφάλειας πρέπει να διαλευκανθούν.Η μέθοδος παραμένει σε πειραματικό στάδιο στην αντιμετώπιση της ΣΚΠ και χρειάζεται προσεκτική ανάλυση των ανωτέρω παραμέτρων, με κεντρικό σημείο την ασφάλεια του ασθενή.Εργασίες σε πειραματικά μοντέλα, όπως και ανέκδοτες αναφορές περιστατικών με κακοήθη μορφή της ΣΚΠ που βελτιώθηκαν με τη μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων, οδήγησαν στην ευρεία χρησιμοποίηση της μεθόδου και τη συγκέντρωση δεδομένων. Το 1998 έλαβε χώρα στο Μιλάνο μια συγκέντρωση επιστημόνων για τον καθορισμό κριτηρίων στην επιλογή των υποψήφιων για μεταμόσχευση ασθενών, τις τεχνικές μεταμόσχευσης και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων.Η θεραπεία με τα βλαστικά (πρόδρομα) κύτταρα είναι μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος που αποσκοπεί στην αντικατάσταση νευρικών και νευρογλιακών κυττάρων και γενικότερα στη νευροπροστασία σε νοσήματα του εγκεφάλου και του Νωτιαίου Μυελού. Η ΣΚΠ αποτελεί ένα από αυτά, όπου κυριαρχεί η φλεγμονώδης καταστροφή του ελύτρου της μυελίνης. Η ύφεση της ανοσολογικής αντίδρασης που παρατηρήθηκε μετά τη μεταμόσχευση αυτόλογων αιμοποιητικών πρόδρομων κυττάρων, χρησιμοποιήθηκε στην αντιμετώπιση ασθενών με σοβαρή αναπηρία, που δεν ανταποκρίνονται σε όλες τις άλλες υπάρχουσες θεραπείες.Βλαστικά ΚύτταραΣε κάθε κλινική μελέτη, είτε με τη χρήση εικονικού φαρμάκου είτε όχι, τα αποτελέσματα πρέπει να είναι αναλύσιμα (interpretable), ώστε στο τέλος να μπορούμε να πούμε αν το υπό μελέτη φάρμακο ήταν δραστικό, γιατί αλλιώς θα ήταν ανήθικο να υποβάλλονται άνθρωποι σε πιθανό κίνδυνο χωρίς αυτό να συμβάλλει στο κοινό καλό.Για μια νόσο όχι τόσο συχνή όπως η ΣΚΠ είναι δύσκολο να βρεθεί ο μεγάλος αριθμός συμμετεχόντων που απαιτείται γι’ αυτές τις μελέτες. Επιπλέον, υπάρχουν ζητήματα ασφάλειας λόγω άγνωστων ανεπιθύμητων ενεργειών όταν χρησιμοποιούνται πολλά φάρμακα, όπως στις “add-on” μελέτες αλλά και στην περίπτωση των “superiority” μελετών όπου μεγάλος αριθμός ανθρώπων εκτίθενται σ’ ένα καινούριο φαρμακευτικό παράγοντα.Υπάρχουν οι “superiority” κλινικές μελέτες όπου οι ασθενείς λαμβάνουν είτε μια εγκεκριμένη θεραπεία είτε μια νέα θεραπεία.Υπάρχουν οι λεγόμενες “add-on” κλινικές μελέτες όπου οι συμμετέχοντες λαμβάνουν μια συγκεκριμένη θεραπεία και επιπλέον είτε το νέο φαρμακευτικό σκεύασμα είτε εικονικό φάρμακο.Στη ΣΚΠ υπάρχουν κλινικές μελέτες που σχεδιάζονται έτσι ώστε να μην χρειάζεται η ομάδα ελέγχου, δίνοντας μόνο εικονικό φάρμακο.Στις ΚΜΜΕΦ στην υποτροπιάζουσα μορφή, το να συγκρίνεις ένα δραστικό φάρμακο με το εικονικό επιτρέπει στη μελέτη να προχωρήσει γρήγορα, με μικρότερο αριθμό ασθενών και μικρότερο οικονομικό κόστος, αλλά αφήνοντας τους ασθενείς που λαμβάνουν το εικονικό φάρμακο αβοήθητους στις «επιθέσεις» του ανοσοποιητικού συστήματος.Δεν φαίνεται να προκύπτουν ηθικά διλήμματα για μορφές της νόσου που δεν υπάρχει μέχρι τώρα εγκεκριμένη αποτελεσματική θεραπεία, όπως στην πρωτογενώς προϊούσα μορφή της νόσου. Αυτά αναφύονται κυρίως για την μορφή των υφέσεων-εξάρσεων για την οποία υπάρχουν πολλά αποδεκτά θεραπευτικά σχήματα.Η χρήση του εικονικού φαρμάκου υπήρξε ο «χρυσός κανόνας» για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας και των παρενεργειών νέων φαρμάκων στην αντιμετώπιση της ΣΚΠ, εδώ και πολλά χρόνια, όπου ο ασθενής λαμβάνει την ίδια ιατρική μέριμνα εκτός βέβαια από τη λήψη του δραστικού φαρμάκου.Ο αυξανόμενος αριθμός των νέων φαρμάκων στη ΣΚΠ και η σκέψη για πρώιμη αντιμετώπιση της νόσου, εγείρει πολλούς ηθικούς προβληματισμούς για τις Κλινικές Μελέτες Με Εικονικό Φάρμακο (ΚΜΜΕΦ). Μία διεθνής ομάδα από κλινικούς γιατρούς, ειδικούς σε θέματα δεοντολογίας και στατιστικής, καθώς και αντιπροσώπους των φαρμακευτικών εταιρειών αναθεώρησαν πρόσφατα τις προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούνται στις ΚΜΜΕΦ.Κλινικές ΜελέτεςΟι περισσότεροι των σκληρυντικών ασθενών θέλουν να γνωρίζουν τη φύση της ασθένειάς τους από την αρχή. Θέλουν να ενημερώνονται όσο περισσότερο γίνεται, ώστε να παίρνουν σωστότερες αποφάσεις για το μέλλον τους. Οι περισσότεροι πιστεύουν ότι είναι δικαίωμά τους να γνωρίζουν για την ασθένειά τους και να συμμετέχουν στη θεραπεία τους.Αρκετοί ασθενείς ισχυρίζονται ότι θα ήταν καλύτερα να μην μάθαιναν τη διάγνωση της νόσου από την αρχή, γιατί άλλαξαν αδικαιολόγητα τη ζωή τους εν όψει μιας πιθανής άσχημης εξέλιξης. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, μάλλον η δυσκολία βρίσκεται όχι τόσο στο «πόση» αλήθεια να πεις όσο στο «πώς» να την πεις.Όμως, είναι γεγονός ότι πολλοί άνθρωποι με ΣΚΠ ζουν φυσιολογικά ή με ελάχιστη αναπηρία, ακόμη και μετά από πολλά χρόνια!Πολλές φορές, το να μην παρουσιάζει ο γιατρός την αλήθεια αντικατοπτρίζει την προσωπική του αισιοδοξία όσον αφορά στην πρόγνωση του ασθενή. Αντίθετα, το να παρουσιάζει τη «σκοτεινή» πλευρά της νόσου μερικές φορές αντικατοπτρίζει την προσωπική του απαισιόδοξη θεώρηση, που προέρχεται ίσως από την άσχημη εξέλιξη ασθενών του.Ένας λόγος που προβληματίζει το γιατρό για το αν πρέπει να πει την αλήθεια στον ασθενή είναι το γεγονός ότι δεν γνωρίζει αν ο ασθενής είναι έτοιμος να αντιμετωπίσει την αλήθεια.Μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι οι ασθενείς δεν ενδιαφέρονται να μάθουν την αλήθεια στα αρχικά στάδια της νόσου ή δεν ενδιαφέρονται να μάθουν την αλήθεια γενικά! Αφού το βασικό καθήκον του γιατρού είναι η απαλλαγή από τον πόνο, γιατί να ειπωθεί μια αλήθεια που θα προκαλέσει αγωνία, ίσως και αδικαιολόγητη, παρά θα βοηθήσει στην ψυχική τους γαλήνη; Υπέρ αυτού συνηγορεί και το γεγονός ότι μετά τα αρχικά συμπτώματα η νόσος μπορεί να παρουσιάσει ύφεση για μεγάλο χρονικό διάστημα, ίσως και για μια ολόκληρη ζωή. Επίσης, είναι αδύνατο να προβλέψεις την εξέλιξη ενός ασθενή με Σκλήρυνση Κατά Πλάκας (ΣΚΠ) και οι ασθενείς δεν μπορούν να κατανοήσουν αρχικά την πολυπλοκότητα της ασθένειά τους.Πόση Αλήθεια Να Πεις;Ηθικοί Προβληματισμοί στην Αντιμετώπιση της Σκλήρυνσης Κατά Πλάκας
http://www.disabled.gr/Μπορείτε να βρείτε ανάλογα κείμενα στην διεύθυνσηΤο παραπάνω κείμενο δημοσιεύθηκε στον ιστοχώρο disabled.grΕπίκουρος Καθηγήτρια Νευρολογίας, Α.Π.Θ.Της Ευφροσύνης Κουτσουράκη

http://www.disabled.gr/

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου